WNIOSEK nr……………………. z dnia ………………r.
o przyznanie stypendium w kategorii „zawodnik”/„trener”*
nagrody/wyróżnienia* w kategorii „zawodnik”/„trener”/„inna osoba fizyczna”*
1. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA/TRENERA/INNEJ OSOBY FIZYCZNEJ*
1) imię/imiona i nazwisko:

2) data urodzenia:
dzień:	miesiąc:	rok:	
3) adres zamieszkania i dane kontaktowe:
ulica:
kod i miejscowość: 	
e-mail:
telefon kontaktowy:	
4) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
kod i miejscowość:                                         ulica:	
5) szkoła/uczelnia:*
nazwa:	
kod i miejscowość:                                         ulica:	
6) przynależność klubowa*:
nazwa klubu:	
kod i miejscowość:                                         ulica:	
7) trener klubowy*:
imię/imiona: nazwisko:	
8) uprawiany sport*:
dyscyplina: konkurencja:	
9) klasa sportowa*:
aktualna klasa:
rok uzyskania:	
10) licencja sportowa/trenerska*:
numer: 
data wydania:	
2. KWALIFIKOWANE WYNIKI SPORTOWE ZAWODNIKA /SZKOLONYCH ZAWODNIKÓW /DZIAŁALNOŚĆ SPORTOWA NA RZECZ MIASTA SUWAŁKI*:
1) Wyniki sportowe uzyskane w roku bezpośrednio poprzedzającym złożenie wniosku (określone w § 9 ust. 1 i 2/§ 11 ust. 1 i 2/§ 13 ust. 2* Regulaminu):
Lp.	Nazwa (olimpiady, zawodów ...)	Data (olimpiady, zawodów ...)	Miejsce (olimpiady, zawodów ...)	Sport, dyscyplina	Konkurencja i kategoria	Osiągnięcie (miejsce i wynik)	
							
2) Osiągnięcia w działalności sportowej na rzecz Miasta Suwałki/organizacja imprez* w roku bezpośrednio poprzedzającym złożenie wniosku (określona w § 11 ust. 1/§ 13 ust. 2* Regulaminu)
propagowanie i popularyzowanie aktywnego stylu życia wśród suwalczan*:		
upowszechnianie i rozwój sportu szkolnego*:		
aktywna działalność na rzecz klubów i jednostek organizacyjnych, w tym udzielanie wsparcia*:		
organizacja imprez*:		
3) Inne, istotne informacje o zawodniku (przygotowania, plany sportowe na najbliższy sezon sportowy, itp.)/trenerze/innej osobie* w roku bezpośrednio poprzedzającym złożenie wniosku*
przygotowania, plany sportowe na najbliższy sezon sportowy*:		
przynależność do kadry olimpijskiej/ narodowej/Polski*
/plany dotyczące działalności sportowej*:		
inne istotne informacje*:		
3. UZASADNIENIE WNIOSKU

	
4. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1) wnioskodawca:
nazwa:	
2) adres siedziby wnioskodawcy:
kod i miejscowość:
ulica:	
3) dane kontaktowe:
nr telefonu:	fax/e-mail:	

(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy i  podpisy
osób statutowo upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)	
5. ZAŁĄCZNIKI:
1) kserokopia:
a) □ komunikatów końcowych z zawodów, w których zawodnik(-nicy) uzyskał(-ali) wyniki, o których mowa w ust. 2,
b) □ zaświadczenia wydanego przez właściwy związek potwierdzającego uzyskanie wyników;
- dokument został dołączony do wniosku nr ....*
2) oświadczenie o wyrażeniu zgody na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium/nagrody/ wyróżnienia*:
a) □ zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika,
b) □ trenera,
c) □ innej osoby fizycznej;
3) oświadczenie o miejscu zamieszkania zawodnika:
a) □ klubu,
b) □ jednostki;
4) zobowiązanie do informowania Prezydenta o okolicznościach skutkujących pozbawieniem zawodnika/trenera stypendium:
a) □ zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika,
b) □ trenera,
c) □ klubu/□ jednostki;
5) oświadczenie o braku umowy upoważniającej do otrzymywania wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu:
a) □ klubu/□ jednostki,
b) □ zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika;
6) opinia właściwego związku o działalności na rzecz Miasta Suwałki:
a) □ trenera,
b) □ innej osoby fizycznej;
7) □ dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.
Uwagi do załączników: 
........…….….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..........………………………………

LEGENDA:
□ - właściwe zaznaczyć znakiem: X
* - niepotrzebne skreślić lub wpisać: nie dotyczy